Planification et contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO

Résumé : Planification et contrôle d'une chirurgie TPLO

Les explications suivantes sont largement basées sur ceci. Très bon article de la professeure Andrea Meyer-Lindenberg et résumer les points clés.

Un examen préopératoire précis et une planification rigoureuse sont essentiels avant toute intervention chirurgicale, notamment l'ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO) en médecine vétérinaire. Ils permettent de comprendre la biomécanique de l'articulation du genou et de déterminer la technique chirurgicale appropriée. Cela inclut une évaluation complète de l'anatomie articulaire, de la fonction musculaire et du poids corporel de l'animal afin de garantir une fonctionnalité optimale après l'opération. Une planification détaillée prévient les complications postopératoires et contribue à la santé et à la mobilité à long terme de l'animal.

Introduction Planification et contrôle d'une chirurgie TPLO

La médecine vétérinaire a considérablement évolué ces dernières décennies. Autrefois axée principalement sur le diagnostic et le traitement des maladies des animaux d'élevage, elle s'est progressivement orientée, depuis le milieu du XXe siècle, vers les soins aux animaux de compagnie, notamment les chiens et les chats. Cette évolution s'inscrit dans le prolongement des progrès de la médecine humaine, qui ont également accru les exigences des propriétaires d'animaux en matière de soins vétérinaires. Il en a résulté le développement et la mise en place de procédures diagnostiques et thérapeutiques de pointe en médecine vétérinaire.

L’articulation du genou – aspects anatomiques – Planification et contrôle d’une chirurgie TPLO

L'articulation du genou chez le chien est analogue à celle de l'homme, puisqu'elle est constituée des condyles du fémur et du tibia. Cependant, contrairement à l'homme, le ligament croisé antérieur joue un rôle plus central dans la stabilité de l'articulation du genou chez le chien. Une lésion de ce ligament peut avoir de graves conséquences, car elle limite le mouvement d'avancement du tibia ainsi que la rotation interne et l'hyperextension de l'articulation du genou.

Une particularité de l'articulation du genou chez le chien réside dans la coactivité musculaire qui assure sa stabilité. Des muscles comme le biceps fémoral et le quadriceps fémoral agissent respectivement comme agonistes et antagonistes du ligament croisé antérieur. Durant la phase d'appui et de mise en charge, la charge principale est supportée par le plateau tibial, dont la forme varie de concave à convexe selon le plan d'observation. L'inclinaison de ce plateau induit une poussée vers l'avant sur les ligaments croisés à chaque pas, notamment sur le ligament croisé antérieur.

L'alignement anatomique et biomécanique du plateau tibial joue un rôle crucial dans la santé et la fonctionnalité de l'articulation du genou. La mesure de l'angle du plateau tibial est essentielle au diagnostic et à la planification des interventions orthopédiques. Un angle du plateau tibial (APT) correctement mesuré est déterminant pour le succès des interventions chirurgicales ; chez les chiens en bonne santé, l'angle idéal est généralement inférieur à 20°.

Des techniques radiographiques incorrectes peuvent conduire à des mesures erronées, ce qui peut affecter le succès de l'intervention chirurgicale. Mesures visant à détecter les déviations de l'angle du plateau tibial dans le plan latéral L'angle d'inclinaison du plateau tibial, également appelé angle du plateau tibial (APT), est déterminé par des points de mesure spécifiques sur une radiographie médiolatérale correctement alignée. L'axe du tibia est représenté par une ligne droite allant du centre du talus au point le plus haut du tibia entre les tubérosités intercondyliennes. Le plateau tibial lui-même est représenté par une ligne qui

est orientée vers la surface articulaire médiale du tibia proximal, les limites du plateau tibial étant déterminées par des repères anatomiques.

L'angle de pente du plateau tibial (APT) est l'angle formé par l'axe du tibia et la ligne du plateau tibial. Pour garantir des résultats précis et fiables, il est essentiel de réaliser des radiographies standardisées avec un positionnement correct de l'animal. Des techniques radiographiques incorrectes peuvent affecter la visualisation de l'APT et entraîner des erreurs de mesure susceptibles de compromettre le succès des interventions chirurgicales. L'APT varie selon les races de chiens, et l'angulation des articulations du grasset peut également différer d'une race à l'autre. Chez les chiens en bonne santé, l'APT est généralement inférieur à 20°.

Mesures pour détecter la déviation axiale du tibia dans le plan frontal – Planification et contrôle d'une chirurgie TPLO

Un diagnostic précis de la déviation axiale du tibia dans le plan frontal est essentiel à l'évaluation et au traitement orthopédiques. Quatre aspects principaux sont à considérer : la hauteur de l'apex, le plan de la déviation, l'amplitude de la déviation et la direction de l'apex. Le centre de rotation de l'angulation (CORA) est le point central défini par l'intersection des axes proximal et distal du fémur et du tibia.

Pour diagnostiquer une torsion tibiale ainsi que des déformations en varus et en valgus, des radiographies spécifiques sont nécessaires. Celles-ci sont réalisées selon un axe caudocranial, avec un angle du genou d'environ 132°. Il est important que la rotule soit bien centrée dans le sillon rotulien et que certains repères anatomiques, tels que les fabellas et le bord médial du calcanéum, soient clairement visibles.

Des points de mesure précis sont définis pour déterminer l'angle tibial proximal médial mécanique (mMPTA) et l'angle tibial distal médial mécanique (mMDTA) dans le plan frontal. Le mMPTA moyen est d'environ 90° et le mMDTA d'environ 93°. Aucune différence significative n'a été observée pour ces angles entre les différentes races de chiens.

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Rupture du ligament croisé crânial – incidence, étiologie et pathogénie – Planification et suivi d’une chirurgie TPLO

La rupture du ligament croisé antérieur est une affection orthopédique fréquente chez le chien, entraînant généralement une boiterie importante. Contrairement à l'humain, chez qui les ruptures du ligament croisé sont le plus souvent dues à un traumatisme, les modifications dégénératives du ligament sont la cause la plus fréquente chez le chien. Ces modifications peuvent être déclenchées par divers facteurs, notamment l'inflammation, les processus immunologiques, le vieillissement, l'obésité, les instabilités telles que la luxation de la rotule et le mauvais alignement des membres.

Une forte pente du plateau tibial pourrait également favoriser la rupture des ligaments croisés. Cette affection touche les chiens de toutes tailles, les grandes races étant généralement atteintes plus jeunes et les petites races plus âgées. Toutefois, aucune prédisposition raciale claire n'a été établie.

La rupture partielle ou complète du ligament croisé crânial entraîne une instabilité croissante de l'articulation du genou qui, en l'absence de traitement, provoque des lésions secondaires telles que l'arthrose et la rétraction capsulaire. La rupture du ligament croisé est souvent associée à une lésion de la portion caudale du ménisque interne, tandis que les lésions méniscales primaires sont rares chez le chien.

Le diagnostic repose sur l'anamnèse, les symptômes cliniques et l'examen clinique, notamment le test du tiroir et le test de compression tibiale. Les radiographies de face et de profil sont indispensables au diagnostic et à la planification du traitement. En cas de doute ou pour un examen plus approfondi des lésions méniscales, une imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une arthroscopie peuvent être réalisées.

De nombreuses interventions chirurgicales ont été mises au point pour le traitement de cette affection. On peut les classer en deux grandes catégories : celles qui modifient la statique articulaire et celles qui ne la modifient pas. Chez les chiens de taille moyenne à grande, le traitement chirurgical est souvent nécessaire en raison des fortes contraintes exercées sur l’articulation. Les méthodes conventionnelles, qui ne modifient pas la statique articulaire, ne sont pas toujours efficaces, car le matériel inséré peut se déchirer ou entraîner une nouvelle instabilité. C’est pourquoi des techniques chirurgicales ont été spécifiquement développées pour les races moyennes à grandes. Ces techniques modifient la statique articulaire afin de neutraliser la fonction du ligament croisé antérieur et ainsi favoriser une meilleure stabilité et une meilleure cicatrisation.

Diagnostic de la rupture du ligament croisé antérieur – Planification et suivi d'une ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO)

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur chez le chien repose sur un examen attentif des antécédents médicaux, des symptômes cliniques et des résultats de la palpation approfondie.

Le chien présente généralement une boiterie d'intensité variable, accompagnée d'une posture de soulagement et d'une marche sur la pointe des pieds. À l'examen de l'articulation du grasset, celle-ci peut apparaître épaissie et présenter une instabilité, caractérisée par un phénomène de tiroir, où le tibia peut se déplacer vers l'avant par rapport au fémur.

Une autre méthode diagnostique consiste à réaliser un test de compression tibiale. Ce test consiste à comprimer le tibia entre le fémur et le tarse pendant la phase d'appui, généralement sous l'effet du poids du corps et de la contraction du muscle gastrocnémien. Il simule les forces agissant sur l'articulation du genou et permet de mettre en évidence une instabilité en faisant glisser le tibia vers l'avant, l'articulation du tarse étant fléchie.

Des radiographies selon deux incidences doivent être réalisées pour confirmer le diagnostic et établir le plan de traitement. Elles permettent d'identifier des modifications secondaires telles qu'une augmentation du remplissage articulaire ou une arthrose. Dans les cas incertains ou pour une évaluation plus précise des lésions méniscales, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également s'avérer utile. Celle-ci permet un examen plus détaillé du ligament croisé rompu, des lésions du ménisque et du cartilage, ainsi que des modifications osseuses ou des tissus mous environnants. L'arthroscopie peut également être utilisée pour l'examen direct des lésions méniscales.

Options de traitement pour la rupture du ligament croisé antérieur – Planification et suivi d'une ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO)

Il existe de nombreuses méthodes chirurgicales pour traiter la rupture du ligament croisé antérieur chez le chien, que l'on peut globalement classer en deux catégories : celles qui modifient la statique articulaire et celles qui ne la modifient pas. Ces dernières se subdivisent en techniques de remplacement ligamentaire extracapsulaires et intracapsulaires. Chez les chiens de taille moyenne et grande pesant plus de 20 kg, les méthodes traditionnelles qui ne modifient pas la statique articulaire sont souvent inefficaces.

Des problèmes peuvent survenir en raison de la déchirure du matériau utilisé ou du desserrement de la fixation pendant la cicatrisation, ce qui peut entraîner une récidive de la boiterie et l'aggravation de l'arthrose ou des lésions du ménisque. Face à ces difficultés, des procédures modifiant la statique articulaire ont été spécifiquement mises au point pour les chiens de taille moyenne à grande. Ces procédures considèrent l'anatomie articulaire, la fonction musculaire et le poids corporel comme un système intégré afin de remplacer ou de neutraliser la fonction du ligament croisé antérieur, rendant ainsi inutile le remplacement direct de ce ligament.

Un exemple notable de cette méthode est l'ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO), qui consiste à modifier chirurgicalement le plateau tibial incliné caudalement afin d'éliminer le déplacement antérieur du tibia (translation tibiale crâniale, TTC). Ce résultat est obtenu en faisant pivoter le plateau tibial à travers une incision semi-circulaire à la scie et en le relevant caudalement, modifiant ainsi les conditions biomécaniques de l'articulation du genou et rendant inutile la présence d'un ligament croisé antérieur fonctionnel. Après l'intervention, le ligament croisé caudal assume des fonctions stabilisatrices supplémentaires au sein de l'articulation du genou, ce qui signifie que cette dernière reste fonctionnellement stable même sans le ligament croisé antérieur.

Principes de la TPLO – Planification et contrôle d'une intervention chirurgicale de TPLO

Les principes de l'ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO) reposent sur la modification de la statique et de la biomécanique de l'articulation du genou. Normalement, la force de réaction axiale lors de la mise en charge du membre postérieur est orientée selon l'axe longitudinal du tibia. Lorsque cette force atteint le plateau tibial, incliné de la partie crâniale à la partie caudale, elle se transforme en une force de compression (perpendiculaire au plateau tibial) et une force dirigée crânialement (parallèle au plateau tibial), ce qui induit un mouvement antérieur du tibia. En cas de rupture du ligament croisé crânial, il en résulte inévitablement un déplacement crânial indésirable du tibia.

L'objectif de la TPLO est d'éliminer ce déplacement crânial indésirable. Ceci est réalisé en relevant le plateau tibial incliné caudalement grâce à une ostéotomie corrective spécifique. Cette élévation optimise la biomécanique.

L'inclinaison du plateau tibial est modifiée de façon à annuler la translation crâniale du tibia (TCT) et à la convertir en une poussée gravitationnelle. Cette correction biomécanique stabilise l'articulation du genou et remplace la fonction initiale du ligament croisé crânial endommagé ou déchiré. Planification basée sur l'image radiographique et détermination de la rotation requise du plateau tibial

Pour réaliser une ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO), deux radiographies sont initialement nécessaires : l’une médio-latérale et l’autre cranio-caudale. Ces images permettent de déterminer le degré de rotation du plateau tibial et les corrections axiales nécessaires. La détermination de ces angles est cruciale pour obtenir un repositionnement correct de l’articulation du genou et modifier les forces s’exerçant sur le plateau tibial afin qu’elles soient absorbées par le ligament croisé caudal. L’objectif est de permettre une compensation musculaire lors de la phase d’appui et ainsi modifier les conditions biomécaniques de l’articulation du genou de manière à annuler le déplacement antérieur du tibia (translation tibiale crâniale, TTC).

La TPLO vise à faire pivoter et à relever caudalement le plateau tibial en soulevant ce dernier, incliné vers le bas, grâce à une incision semi-circulaire personnalisée pratiquée dans la partie proximale du tibia. Ceci modifie la biomécanique de l'articulation du genou, assurant ainsi une stabilité fonctionnelle durant la phase d'appui. La rotation du plateau tibial à environ 65° annule la poussée antérieure du tibia, conférant au ligament croisé caudal un rôle stabilisateur supplémentaire.

Il est important que le ligament croisé postérieur soit intact, car il est soumis à des forces accrues après une ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO). Un dépassement de l'angulation optimale peut compromettre le ligament croisé postérieur. Une planification et une exécution minutieuses de la TPLO sont donc essentielles pour garantir une adaptation biomécanique correcte et une stabilité à long terme de l'articulation du genou.

Préparation du patient et contrôle de l'intervention – Planification et contrôle d'une chirurgie TPLO

La préparation et le contrôle d'une ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO) nécessitent des instruments et des précautions spécifiques. Outre l'instrumentation standard et les outils spécifiques à la chirurgie osseuse, tels que les lames de scie spéciales et les gabarits TPLO, des plaques spécialement conçues sont également nécessaires pour fixer le plateau tibial. Il existe différents modèles de plaques, les systèmes de plaques verrouillées se révélant particulièrement efficaces.

Avant l'intervention, le patient est préparé chirurgicalement et positionné en décubitus latéral ou dorsal. Après cette préparation, l'accès à l'articulation du genou est réalisé, éventuellement après une arthroscopie préalable pour évaluer ou traiter les lésions méniscales.

Lors de l'intervention, un gabarit TPLO spécifique est utilisé. Fixé au plateau tibial et à la diaphyse tibiale à l'aide de deux broches de Kirschner, il permet un contrôle et un ajustement précis de la coupe à la scie. Ce gabarit sert également à prévenir ou corriger les malalignements tels que les déviations en varus ou en valgus, ou les torsions du tibia.

Après avoir positionné le gabarit et préparé le tibia, l'ostéotomie est réalisée. La position et l'inclinaison exactes de la coupe à la scie sont déterminées au préalable afin de permettre une rotation idéale du plateau tibial. Après le sciage,

Le plateau tibial est pivoté en conséquence et fixé dans la position adéquate à l'aide d'une plaque TPLO. Il convient de veiller à ce que la plaque soit correctement adaptée à l'os et n'endommage aucune structure articulaire.

En postopératoire, un contrôle minutieux est effectué par radiographie selon les incidences médiolatérale et craniocaudale. Ces images permettent de vérifier la coupe à la scie, la rotation du plateau tibial, la position de la plaque et des vis, ainsi que les corrections apportées.

En peropératoire, la position des vis peut également être vérifiée par fluoroscopie afin d'éviter un placement incorrect.

Enfin, des contrôles radiologiques réguliers sont importants pour surveiller le processus de consolidation et l'intégration du trait d'ostéotomie. La plaque TPLO reste normalement en place, sauf en cas de complications.

Contrôle per- et postopératoire de la TPLO – Planification et contrôle d'une chirurgie de TPLO

La surveillance peropératoire et postopératoire d'une ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO) est essentielle pour garantir le succès de l'intervention et minimiser les complications potentielles. Le positionnement correct des vis peut être vérifié par fluoroscopie peropératoire à l'aide d'un amplificateur de brillance. Ce contrôle est particulièrement important car un mauvais positionnement des vis – notamment lors de l'utilisation de plaques non verrouillées – est l'un des problèmes les plus fréquents en TPLO. Les vis qui font saillie dans l'articulation doivent souvent être repositionnées ou remplacées par des vis plus courtes.

Lorsqu'on utilise des plaques à angle fixe, comme celles proposées par des entreprises telles que Synthes, le sens de vissage est prédéfini, ce qui réduit le risque d'erreur de positionnement. Néanmoins, une vérification précise est nécessaire, car les erreurs surviennent principalement en cas de mauvais positionnement de la plaque.

Une fois l'intervention chirurgicale terminée et la plaie refermée selon la procédure habituelle, un contrôle radiographique est effectué selon les incidences médio-latérale et cranio-caudale. Ces images permettent de vérifier la position de la plaque et des vis, le positionnement correct de la coupe de scie, la correction du plateau tibial et l'axe du tibia. De plus, la rotation du plateau tibial, notamment dans sa région caudale, doit être de nouveau contrôlée. En postopératoire, des examens radiologiques complémentaires de l'articulation du genou sont recommandés afin de surveiller la consolidation et l'intégration de l'ostéotomie.

L'espace entre les plaques. La plaque utilisée reste normalement en place dans le corps, sauf en cas de complications spécifiques.

Aperçu de la planification et du contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO

Aperçu de la planification et du contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO

Planification et contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO (Résumé)

• La réussite de la planification et du contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO nécessite une stratégie de gestion de la douleur postopératoire.
• La planification et le suivi d'une intervention chirurgicale de TPLO commencent par un diagnostic complet et la décision que ce traitement est la meilleure option pour le patient.
• La planification et le contrôle rigoureux d'une intervention chirurgicale TPLO comprennent le choix du moment opportun pour l'intervention afin de garantir une récupération optimale.
• Avant l'intervention, une planification, une préparation et un contrôle détaillés de l'opération TPLO sont nécessaires afin de fournir tous les instruments et matériaux nécessaires.
• La planification et le contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO comprennent également l'information du propriétaire de l'animal concernant la procédure et la phase de rééducation qui suit.
• Lors de la planification et du contrôle d'une intervention chirurgicale de TPLO, l'équipe chirurgicale est soigneusement constituée et formée afin de garantir une efficacité et une sécurité maximales.
• La planification et le contrôle efficaces d'une intervention chirurgicale TPLO impliquent la création d'un plan chirurgical détaillé basé sur les conditions anatomiques individuelles de l'animal.

• La planification et le contrôle d'une intervention chirurgicale de TPLO nécessitent la détermination précise de l'angle de rotation du plateau tibial afin d'obtenir les meilleurs résultats possibles.
• Dans le cadre de la planification et du contrôle d'une intervention chirurgicale de TPLO, l'anesthésie est soigneusement sélectionnée et dosée afin de minimiser les risques.
• La planification et le contrôle de la chirurgie TPLO comprennent un examen attentif du positionnement du patient afin d'optimiser l'accès et la visibilité pendant l'intervention.
• Une planification et un contrôle rigoureux d'une intervention chirurgicale de TPLO garantissent que toutes les mesures postopératoires nécessaires sont mises en place pour favoriser un rétablissement rapide.
• La planification et le contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO comprennent la mise à disposition des ressources nécessaires au contrôle et aux soins postopératoires immédiats.
• Lors de la planification et du contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO, les complications potentielles sont prises en compte et des plans sont élaborés pour leur prise en charge.
• La planification et le contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO impliquent un contrôle étroit des pertes sanguines et des signes vitaux pendant l'intervention.
• Dans le cadre de la planification et du contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO, des instructions de suivi spécifiques sont élaborées à l'intention du propriétaire de l'animal.
• La planification et le contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO comprennent la mise en place d'un plan de suivi pour surveiller la cicatrisation et la fonction de la jambe opérée.
• La planification et le contrôle rigoureux d'une intervention chirurgicale TPLO comprennent la sélection de la plaque et des vis optimales pour la fixation.

• Lors de la planification et du contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO, la détermination précise de l'angle de coupe de l'ostéotomie est cruciale.
• La planification et le contrôle d'une intervention chirurgicale de TPLO comprennent la détermination préopératoire de la rotation correcte du plateau tibial.
• La nécessité d'un traitement du ménisque est évaluée dans le cadre de la planification et du contrôle d'une intervention chirurgicale de TPLO.
• La planification et le contrôle d'une intervention chirurgicale de TPLO nécessitent que toutes les personnes impliquées soient informées et formées aux étapes spécifiques de la procédure.
• La planification et le contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO comprennent la révision et l'ajustement des mesures de physiothérapie en fonction de la récupération du chien.
• La planification et le contrôle complets d'une intervention chirurgicale TPLO comprennent des contrôles radiographiques réguliers pour confirmer la position correcte des implants.
• La planification et le contrôle de la chirurgie TPLO nécessitent une évaluation continue de la fonction du membre pendant la phase de rééducation.
• Lors de la planification et du contrôle d'une intervention chirurgicale de TPLO, une attention particulière est portée à la prévention des infections.
• La planification et le contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO impliquent une sélection rigoureuse des matériaux et des équipements afin de garantir les meilleurs résultats chirurgicaux possibles.
• Dans le cadre de la planification et du contrôle d'une intervention chirurgicale TPLO, des stratégies à long terme sont élaborées pour la santé et la mobilité du chien.
• Enfin, une planification et un contrôle rigoureux d'une intervention chirurgicale de TPLO garantissent les normes les plus élevées en matière de pratique chirurgicale et de soins aux patients.

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